室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展

                                   作者：张文博 闫晓红 刘莉 马慧 

【关键词】  室性心动过速；心电图；QRS波
 室性心动过速（简称室速）是一种常可危及生命的严重心律失常，占宽QRS心动过速80%以上，如诊断失误，可能产生灾难性后果。室速的诊断在很大程度上依靠体表心电图（简称心电图），但心电图诊断室速有相当的难度。50年来心电图对室速的诊断不断地取得进展，这主要归功于心内电生理研究在临床应用的结果。50年前心电图诊断室速的正确率不过20%～30%，而在当前已提高到90%以上。笔者有幸亲身经历了50年来心电图诊断室速的演变和进展过程，现复习有关文献对此问题作一简述，以供临床参考。
    心电图诊断室速经历了几个不同的时期，大体上可划分为：①初期阶段（1978年以前）；②Wellens(1978)、Kidwall(1988)时代；③Brugada(1991)诊断室速流程图；④Vereckie(2007、2008)诊断室速新流程图。
    1  初期阶段
    从心电图用于临床至1978年以前，心电图诊断室速可以说处于初期阶段，此时诊断室速的正确率甚低，大部分的室速被漏诊和误诊。
    1.1  初期阶段对室速的诊断标准［1］  1956年室速的诊断标准：（1）提示室速的诊断指标：3个或3个以上连续出现的宽大畸形QRS波群，QRS时限＞0.12 s，以早搏开始，停止后出现间歇，ST?T与QRS主波方向相反；在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能看到直立的窦性P波，频率明显慢于室率，与QRS波群无相关性，或可看到逆传型P′波，紧接QRS波群之后出现；心室律可能规整或不规整。（2）确诊室速的诊断指标：①心动过速搏动中，出现QRS时限较窄的QRS波群，由于室上性激动产生心室夺获所致；②出现室性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融合波。
    1.1.1  房室分离：房室分离是指心房活动（多为窦性P波）与心室活动无相关性。心电图表现为P波与QRS波群无固定的间距，房率明显慢于室率。既往认为房室分离只是室速的拟诊条件，因为交接性心动过速合并束支阻滞也可出现房室分离，近年来的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件，交接性心动过速合并束支阻滞再伴有房室分离极为罕见。Brugada、Vereckie都将房室分离作为室速的确诊条件，特异性几乎可达100%。遗憾的是房室分离在室速的检出率不过20%左右，心室率愈快，房室分离愈难发现，当心室率＞160次/分时，很难明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的检出率，应注意以下问题：①仔细观察，对每一个导联相关的波形进行分析对比，注意有无与众不同的波形，QRS波群起始和终末部出现“结节”，ST段出现突起，T波出现切迹和变高尖，都可能由于其内隐藏着P波和P′波所致。测量出2个相距最近的“可疑P波”的间距，以此间距测量整个导联，可能发现与其相符合的“可疑P波”（有时P波可完全埋没于QRS波群而不得见），由此可计算出P波的频率，确定房室分离的存在（图1、图2）；②应描记较长的Ⅱ导联进行分析。上述的诊断标准提到在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较易发现房室分离，这是因为下壁导联P波比较高大，TP融合时P波易于显现；③如P波不清晰，可描记S5导联。将导联选择置于Ⅰ导联，阳极（左上肢电极）置于胸骨右缘第5肋间，阴极（右上肢电极）置于胸骨柄处；④如病情允许，必要时可描记食管导联。最后应指出，仔细的体检可能发现房室分离的证据：①颈静脉可能出现强烈的搏动（炮波），这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状态，因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动；②第一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。
    QRS波宽大畸形，P波位于心室波群不同部位（上图用圆点标记），与QRS波无固定的间距，呈房室分离。有时P波无法分辨，在预期出现的部位用圆点或P指示。
    图1  室速伴房室分离
    3帧心电图录自同一患者（V1导联），服用奎尼丁后心室率逐渐减慢。上排心电图心室率＞180次/分，P波无法分辨；中排心电图心室率150次/分左右，窦性P波（星状标记）明确可见，与QRS波群无固定的间距，呈房室分离；下排心电图心室率减慢至130次/分，窦性P波更加清晰，有时下传心室产生心室夺获（C），有时形成室性融合波（F）
    图2  室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波
    1.1.2  心房夺获、心室夺获和室性融合波：心房夺获即室房传导。一组心电生理检查资料显示约50%的室速患者可发生室房传导，但体表心电图检出率较低，特别当心室率＞160次/分时。室房传导为1∶1时，不能作为确诊室速的证据，因为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）伴功能性或病理性束支阻滞时也可出现1∶1室房传导。当室房传导发生阻滞（2∶1或文氏型传导阻滞）时，其他心动过速可能性较小，几乎可作为室速的证据（图3、图4）。心室夺获指窦性激动在恰当的时机下传至心室，当心室率＜150～160次/分时易于发生。心室夺获表现为提早出现、时限正常的QRS波，其前多可看到窦性P波，P?R间期＞0.12s。室性融合波是窦性激动与室性激动共同夺获心室形成的波动，时限、形态不一，可能接近正常，也可能接近室性QRS波群。心室夺获和室性融合波可作为确诊室速的条件。观察宽QRS心动过速时一定要注意有无提早的和（或）时间变窄的QRS波群出现（图2、图5）。
    QRS波群宽大畸形，呈右束支阻滞型，QRS时限0.18 s，心电轴位于无人区，V1导联呈R型，V5导联呈RS型（R＜S），V6导联呈rS型。根据Wellens诊断标准，本图的.室速诊断可以肯定。L2、L3导联每间隔1个心搏可见到逆传型P波（↓所指）位于ST段上，反映2∶1室房传导阻滞。
    图3  室速伴2∶1逆行心房传导
    QRS波群宽大畸形，心室率176次/分，逆传型P’波（星状标记）位于QRS波群之后，RP间期0.10 s→0.23 s，然后发生P’波脱漏，反映3∶2文氏型室房传导阻滞
    图4  室速伴3∶2室房传导阻滞
    ①基础心律；②发作心动过速时描记；